Peut-on être contrôlé par la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale a la possibilité de procéder à des contrôles auprès de ses bénéficiaires. Comment réagir et que risque-t-on ?

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Que peut-elle contrôler ?

La Sécurité sociale peut mandater un médecin-conseil pour contrôler les remboursements maladie d’un particulier ou la réalité et le respect d’un arrêt de travail. Ces contrôles sont relativement rares, car la Sécurité sociale ne dispose pas de suffisamment de personnel pour les réaliser. Ils ont pour but d’éviter les abus et de ne pas augmenter « le trou » de la Sécurité sociale. La sanction est financière puisque vous serez privé d’indemnité ou de remboursement. Soyez donc prudent et respectez vos obligations.

Le contrôle des prestations maladie

Toutes les prestations peuvent faire l’objet d’un contrôle qu’il s’agisse de l’usage d’un médicament ou d’un soin. L’objectif est de vérifier l’efficacité et l’utilité du traitement qui va être remboursé par la Sécurité sociale. Ce type de contrôle concerne plutôt les patients qui suivent des traitements sur le long terme ou des traitements coûteux. Dans ce cas, le contrôle a lieu avant le début du traitement. Le médecin va donner ou non son accord. Il peut refuser que les soins soient pris en charge.

  • Pour les affections de longue durée, votre médecin va établir un certificat médical et un protocole de soins. Le traitement proposé par votre médecin va alors être soumis à l’approbation du médecin-conseil. S’il accepte, cela permet au malade d’être exonéré du paiement du ticket modérateur (en fonction de la pathologie reconnue et sur la base d’un projet thérapeutique). Les soins qui lui sont dispensés en rapport avec cette affection sont alors pris en charge à 100 %.
  • Pour certains soins coûteux, une procédure spéciale est appliquée : l’entente préalable. Un certain nombre d’actes de soins (kinésithérapie, soins infirmiers, orthodontie…) requièrent un accord de la caisse d’assurance maladie. Pour ces actes, vous devez adresser au service médical de votre caisse une demande d’entente préalable. Le défaut de réponse sous 15 jours vaut accord. Pour les transports sanitaires, c’est-à-dire en ambulance, la prise en charge est acceptée après 10 jours de silence. Mais en cas d’urgence, le délai peut être supprimé. C’est à votre médecin de préciser l’urgence sur le formulaire.

Bon à savoir : La procédure d’entente préalable a été supprimée depuis 2003 pour les prothèses dentaires (couronnes). Mais elle reste obligatoire pour l’orthodontie dento-faciale.

Quels recours si le médecin-conseil ne donne pas son accord ?

Toute une procédure de contestation existe sans que vous ayez besoin de recourir à un avocat. Encore faut-il la connaître.

Si le médecin-conseil s’oppose au remboursement des soins, vous pouvez tout d’abord, dans le délai d’un mois qui suit ce refus, demander la nomination d’un expert à votre caisse d’assurance maladie, par lettre recommandée AR. Parlez-en à votre médecin, il saura vous indiquer les arguments à évoquer dans votre courrier. Vous devrez rencontrer l’expert qui vous examinera et rendra son avis.

Si, malgré tout, votre caisse maintient son refus, vous pouvez saisir, toujours par lettre recommandée AR, la commission de recours amiable de la Sécurité sociale, dans les deux mois à compter de la décision de refus de votre caisse.

Enfin, si la commission ne vous donne pas de réponse dans le délai d’un mois, vous pouvez saisir le tribunal des affaires de Sécurité sociale par lettre recommandée AR. Le recours à un avocat n’est pas obligatoire.

Votre caisse d’assurance maladie doit vous donner toutes les coordonnées de ces différentes instances.

Le contrôle des arrêts maladie

Si vous êtes malade, votre médecin peut vous arrêter le temps que vous soyez rétabli. Cela vous permettra de percevoir de la Sécurité sociale des indemnités journalières (versement d’une partie de votre salaire) pendant la période où vous ne pouvez pas aller travailler. Ces arrêts coûtent cher à la Sécurité sociale. Pour éviter les abus, elle organise des contrôles inopinés afin de vérifier que l’arrêt est justifié et que vous respectez vos obligations.

Respectez les horaires de sortie
Vous devez vous conformer aux horaires de sortie indiqués par votre médecin sur l’arrêt de travail. En général, les arrêts prévoient que le malade doit rester présent à son domicile de 9 heures à 11 heures et de 14 heures à 16 heures (sauf en cas de soins ou d’examens médicaux). Votre médecin peut cependant vous autoriser des sorties libres. Dans ce cas, il doit porter sur l’arrêt de travail les éléments d’ordre médical le justifiant.

N’exercez pas d’activité pendant votre arrêt de travail
Pendant votre arrêt maladie, vous êtes censé vous reposer et donc ne pas travailler, sauf aménagements spéciaux. La Sécurité sociale considère comme travail tout ce qui n’est pas du loisir ainsi que toute activité réalisable par un professionnel. Si la Sécurité sociale peut vous sanctionner en vous privant de vos indemnités, votre employeur ne peut, en principe, pas vous licencier pour autant. Il a été ainsi jugé qu’un salarié qui avait participé bénévolement pour le compte d’un ami à un stand de brocante un dimanche n’avait pas commis de faute grave justifiant un licenciement.

De même pour un salarié surpris en train d’effectuer des travaux de maçonnerie sur le chantier de son pavillon. Lorsque l’activité n’est pas rémunérée et reste occasionnelle, la seule sanction est la privation des indemnités.

Les différents contrôles

Des contrôles de la Sécurité sociale de plus en plus fréquents
Toute personne en arrêt,de travail peut faire l’objet d’un contrôle à son domicile, déclenché par le médecin-conseil de sa CPAM. Désormais, les arrêts courts et répétitifs ou ceux dont le médecin prescripteur n’a pas précisé le motif sont davantage contrôlés. Ainsi, le contrôle est déclenché au sixième arrêt, après cinq arrêts de moins de quinze jours au cours des douze mois précédents. Votre employeur sera averti si l’assurance maladie décide de suspendre vos indemnités journalières. Répondez toujours au téléphone et ouvrez si l’on sonne à la porte, car il peut s’agir d’un contrôle. En cas d’urgence, si vous devez vous absenter peu de temps, cela peut être toléré, mais laissez un mot sur votre porte. Pensez qu’en cas de contrôle vous devrez apporter une preuve. Par exemple si vous avez dû aller chercher votre enfant malade à la crèche ou à l’école.

L’employeur peut lui aussi faire procéder à des contrôles distincts de ceux de la Sécurité sociale
Le contrôle est effectué par un médecin de son choix. Dans la pratique, les employeurs s’adressent à des entreprises spécialisées (comme Securex, Mediverif…) qui emploient des médecins de ville comme contrôleurs. Si le salarié est absent lors de la contre-visite, en dehors des heures de sortie autorisées sur son arrêt de travail, il doit prouver que son absence est due à un motif légitime (consultation médicale, soins infirmiers, etc.). En cas d’abus, l’employeur peut refuser de maintenir le salaire.

Le médecin contrôleur de la Sécurité sociale

Un contrôle peut aussi s’opérer directement par une convocation du médecin contrôleur de la Sécurité sociale, notamment si vous n’étiez pas présent chez vous lors du contrôle. Dans ce cas, c’est à vous de vous déplacer et de vous rendre à la CPAM. Ainsi, si vous êtes convoqué par le médecin-conseil, présentez-vous au rendez-vous, ou, si vous avez un empêchement, faites reporter le rendez-vous. À défaut, vous pourriez voir vos prestations supprimées.

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