Maternité : Que rembourse l’Assurance maladie ?

En cas de grossesse, l’Assurance maladie peut prendre en charge un certain nombre de dépenses médicales, avant et après l’accouchement. Elle verse également des indemnités journalières, à moins d’opter pour la subrogation auprès de votre employeur. Tour d’horizon de ce qu’elle paye… et ne paye pas.

enceinte

Pendant la grossesse

La première démarche auprès de l’Assurance maladie est de déclarer votre grossesse, afin de pouvoir bénéficier d’une prise en charge des dépenses. Il faut donc prendre rendez-vous chez le médecin dès que la grossesse est confirmée et celui-ci vous fournit un document à remettre à l’Assurance maladie.

Attention, il faut impérativement déclarer votre grossesse durant ses 3 premiers mois. L’Assurance maladie prend ensuite en charge à 100 % tous les examens médicaux obligatoires pour le suivi de votre grossesse, dans la limite de ses tarifs (si le médecin ou gynécologue qui vous suit pratique des dépassements d’honoraires, ceux-ci sont à votre charge).

Le suivi de la grossesse par la Sécurité sociale et sa prise en charge à 100  % prennent en compte :

  • Les 7 consultations prénatales obligatoires (une avant la fin du 3e mois, puis une par mois jusqu’à la fin de la grossesse).
  • Les séances de préparation à l’accouchement.
  • Les examens biologiques complémentaires et, si cela s’applique à votre cas, les examens (par exemple l’amniocentèse) pour rechercher des maladies génétiques.

Une échographie par trimestre est comprise dans le suivi, mais jusqu’au 5e mois, elles ne sont prises en charge qu’à 70 %.

À partir du 6e mois tous les frais médicaux sont remboursés à 100 %, qu’ils soient en lien ou non avec votre grossesse. C’est donc aussi le cas de l’échographie des 6 mois.

Qu’est-ce que la subrogation ?

La subrogation est un dispositif qui fait que c’est votre employeur qui continue à vous rémunérer pendant votre congé maternité, et non l’Assurance maladie. Cette dernière règle donc directement vos indemnités journalières à votre employeur, qui continue ainsi à vous verser votre salaire. Toutefois, le salaire perçu ne doit encore pas dépasser la base prévue par l’Assurance maladie. C’est l’employeur qui doit faire la demande de subrogation auprès de la Sécurité sociale.

Lors de l’accouchement

La prise en charge des soins prodigués avant, pendant et directement après l’accouchement dépend du lieu choisi. S’il s’agit d’un hôpital ou d’une clinique conventionnée, ils sont pris en charge à 100 %. Cela comprend les honoraires d’accouchement, la péridurale, les soins postnataux et les frais de séjour. Attention pour ces derniers, la prise en charge est pour 12 jours seulement et ne comprend pas les frais pour « confort personnel » comme une chambre individuelle ou une télévision dans la chambre (ces coûts peuvent, en revanche, être pris en compte par votre mutuelle, renseignez-vous auprès d’elle).

En principe, vous n’avez donc rien à débourser auprès de l’hôpital à l’exception des frais pour « confort personnel » éventuels. Les dépenses pour aller à l’hôpital peuvent également être prises en charge par l’Assurance maladie sur prescription médicale (il faut donc que la gravité de votre état le justifie).

Si votre accouchement se déroule en clinique privée non conventionnée, en théorie, les frais sont également remboursés à 100 %, sur la base des tarifs de l’Assurance maladie. Mais soyez vigilant, les cliniques privées ont souvent des tarifs très élevés et ces dépassements d’honoraires sont à votre charge, à moins d’avoir une bonne complémentaire santé.

Après la naissance

Un suivi par une sage-femme jusqu’à 12 jours après l’accouchement est proposé par l’Assurance maladie. Ce service est pris en charge à 100 % et vous permet de recevoir les visites d’une sage-femme libérale à votre domicile pour vous aider dans les jours qui suivent la naissance et vérifier votre état de santé et celui du bébé.

Ce service devrait vous être proposé à l’hôpital après l’accouchement, une fois que votre date de sortie est établie. On vous permet alors de choisir une sage-femme résidant près de chez vous, qui vient pour une première consultation le lendemain de votre départ de l’hôpital puis pour une seconde visite 24 à 48 heures après la première. Mais ce service est réservé aux femmes majeures et n’est pas encore déployé dans toute la France. S’il ne vous est pas proposé au moment de votre accouchement, prenez contact avec votre conseiller de l’Assurance maladie, qui doit vous accompagner dans la démarche.

En dehors de ce service, l’Assurance maladie prend en charge :

  • Une consultation postnatale obligatoire dans les 6 à 8 semaines après la naissance (remboursée à 100 %).
  • 2 séances de suivi postnatal (entre le huitième jour et la huitième semaine après la naissance), qui sont remboursées à 100 % si vous les demandez dans les 12 jours.
  • Des séances de rééducation périnéale et abdominale, si elles vous sont prescrites (et qui sont, dans ce cas-là, prises en charge à 100 %).

Le congé maternité et ses indemnités

Le congé maternité prend en compte le congé prénatal (avant la naissance de l’enfant) et postnatal (après l’accouchement). Sa durée dépend du nombre d’enfants que vous attendez et du nombre d’enfants que vous avez déjà. Toutefois, si vous travaillez, la durée fixée par l’Assurance maladie peut évoluer en fonction de la convention collective de votre entreprise. Pensez à vérifier ce point. L’Assurance maladie vous permet de bénéficier d’indemnités journalières pendant votre congé. sous certaines conditions :

  • Arrêter de travailler au moins 8 semaines.
  • Être assuré social depuis au moins 10 mois à la date prévue de votre accouchement.
  • Avoir travaillé un certain nombre de temps avant votre grossesse. Le nombre d’heures à justifier dépend de votre statut (salarié, travailleur saisonnier…). Tous les détails sont disponibles sur le site de l’Assurance maladie, Ameli dans la rubrique Droits et démarches.

Si vous remplissez ces conditions, l’indemnité versée correspond à votre salaire journalier habituel des 3 derniers mois ou des 12 derniers mois si votre activité n’est pas régulière. Les indemnités ne peuvent pas dépasser le plafond fixé par l’Assurance maladie. Si vous êtes au chômage et percevez des allocations, les indemnités de votre congé maternité sont calculées à partir du salaire de votre dernier emploi.

Pour estimer le montant de vos indemnités journalières, l’Assurance maladie a mis en place un outil de simulation, que vous pouvez trouver sur le site Web Ameli.

Et le père ?

Les pères aussi ont droit à un congé paternité et les indemnités journalières qu’ils peuvent toucher répondent aux mêmes règles que pour les futures mamans. Ce congé est possible même si vous n’êtes pas le père biologique de l’enfant à naître (mais bien le conjoint de la mère) ou inversement, si vous n’êtes plus en couple avec la mère, mais que vous êtes bien le père de l’enfant. Sa durée est de 11 jours consécutifs au moment de la naissance, auxquels s’ajoutent les 3 jours autorisés par le Code du travail.

Ce congé est à prendre dans les 4 mois suivants l’accouchement. N’oubliez pas de faire les démarches auprès de votre employeur pour bénéficier des indemnités et vérifier auprès de lui si vous avez droit à un congé plus long.

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