Qu’est ce qu’une migraine ?

Classification des céphalées et des migraines selon leur origine et leur fréquence

Trois grands groupes de céphalées sont isolables et, parmi elles, par ordre local de fréquence, les céphalées :

illustration-migraine

Psychologiques (51 %)

  • Dépressives
  • Anxieuses
  • De tension
  • Post-traumatiques

Vasculaires

  • Migraines (10 %)
  • Algies vasculaires de la face
  • Artérielles (par maladie d’origine générale)
  • Veineuses (ou d’effort)

Locales

  • Cervicalgies
  • Névralgies
  • Atteinte des yeux, des dents, des sinus, du nez ou des oreilles
  • Atteintes neurologiques cérébrales (tumeurs, malformations vasculaires…) (moins de 1 %)

Devant cette liste qui regroupe toutes les causes de céphalées – douze au total –, il est intéressant de noter que les céphalées d’origine psychique englobent à elles seules plus de la moitié des maux de tête (51 %) et que la migraine occupe la deuxième place, avec un pourcentage non négligeable (plus de 10 %). Par ailleurs, si les névralgies et les algies vasculaires de la face représentent également un chiffre important (4 % chacune), les causes les plus graves de maux de tête, celles que chacun craint toujours au fond de lui-même (tumeurs cérébrales, malformations vasculaires ou méningites), ne sont que très rares (1 %). Constatation rassurante, qui ne dispense pas d’un examen sérieux et attentif pour toute personne souffrant de céphalées, mais qui devrait entraîner moins d’examens complémentaires inutiles et coûteux, trop souvent suscités par des inquiétudes injustifiées.

Enfin, cette même étude statistique montre que les alibis les plus couramment invoqués pour expliquer les maux de tête (« Ce doit être mes dents », « Je souffre de sinusite chronique », « Si cet enfant mettait ses lunettes, il se porterait mieux », etc.) ne correspondent qu’à une infime minorité des cas (moins de 1,5 % des céphalées). Par conséquent, ce n’est pas vers les spécialistes qu’il convient de se précipiter lorsque l’on a mal à la tête, mais plutôt vers un généraliste, qui saura trier le bon grain de l’ivraie grâce à un examen général et un entretien. En effet, s’il est une affection où il convient d’appliquer une médecine humaine et non une médecine des organes, technique et hyperspécialisée, c’est bien le mal de tête. Ce symptôme, qui n’est pas une maladie, mais en témoigne, ne doit pas être l’objet de préjugés hâtifs quant à sa cause. Celle-ci peut avoir de nombreuses origines, nous venons de le voir.

Pour trouver la bonne, une saine réflexion convient mieux que des appareils hautement sophistiqués.
« Deux excès : exclure la raison, n’admettre que la raison. » Nous aurions bien tort de ne pas appliquer cette maxime des Pensées de Pascal vis-à-vis des maux de tête. La logique doit présider dans la recherche de la cause d’une céphalée.
Mais une céphalée peut être sans cause évidente, car la souffrance, surtout psychologique, même traduite par le corps, apparaît parfois inexplicable par la raison pure.

L’entretien avec le sujet qui souffre donne souvent à lui seul le diagnostic. Les caractères mêmes du mal de tête, s’ils sont bien étudiés, peuvent y suffire : sa chronologie, sa topographie, sa durée et le type exact de la douleur sont ainsi des éléments précieux et révélateurs. Beaucoup de personnes qui souffrent de maux de tête les connaissent. S’ils prennent la peine d’y prêter attention, ils pourront rapidement envisager de quel type de céphalée ils souffrent et guider leur médecin vers le diagnostic de leur affection.
Bien connaître sa maladie, c’est toujours en hâter le traitement.

Le médecin cherche à préciser les éléments suivants :

  • Le mode d’installation des céphalées (brutal ou progressif)
  • Le profil évolutif (céphalées paroxystiques ou continues)
  • Les facteurs déclenchants (changements de position, efforts, médicaments, aliments, règles)
  • Les facteurs calmant la céphalée (repos, antalgiques, position allongée) et son horaire (matinale ou vespérale)
  • Les signes d’accompagnement (vomissements, gêne à la lumière, fourmillements, signes visuels, vue dédoublée)
  • Les principaux antécédents (hypertension artérielle, prise de médicaments, antécédents traumatiques, migraines familiales)
  • La notion de signes infectieux
  • Le profil psychologique (syndrome dépressif)

Nous partons de l’hypothèse que l’on a éliminé les céphalées d’origine générale survenues en général depuis peu de temps et dont le tableau clinique est assez simple :

  • Les céphalées liées à la fièvre, lors d’une maladie telle que la grippe, par exemple
  • Les céphalées liées à une hypertension artérielle qui surviennent plus souvent le matin et où la simple prise de la tension artérielle (supérieure à 15 à la maxima et à 9 à la minima) permettra le diagnostic – et de mettre en route un traitement antihypertenseur qui résoudra le problème

Au terme de cette démarche, on peut individualiser deux cadres importants, les urgences (syndrome méningé, hypertension intracrânienne), que nous traiterons plus loin, et les autres algies courantes (migraine, algie vasculaire de la face, névralgie du trijumeau, céphalées post-traumatiques et psychogènes).

La céphalée psychique sera révélée par une douleur continue localisée à tout le crâne et ne cédant qu’au sommeil dans un contexte de problèmes psychologiques (état dépressif, état de stress, conflits familiaux, conjugaux ou professionnels). De surcroît, on ne retrouve aucun trouble neurologique tant dans la clinique que dans les examens complémentaires.

La céphalée vasculaire est révélée par une localisation fréquemment unilatérale de la douleur avec des poussées précédées de signes annonciateurs et concomitantes avec des troubles d’accompagnement. De surcroît, les céphalées ne sont pas permanentes et il n’y a aucune anomalie lors des examens médicaux.

La céphalée de cause locale se retrouve grâce à la mise en évidence de signes pathologiques à l’examen clinique (du cou, des yeux, des dents, etc.) ou des troubles à l’examen neurologique.
De plus, la douleur est souvent concentrée sur une région particulière du crâne ou de la face.

Passons en revue les principales céphalées non migraineuses :

La névralgie du trijumeau très reconnaissable, c’est une décharge électrique atrocement douloureuse ne durant que quelques secondes au niveau d’une zone très précise de la face appelée « zone gâchette » et qui apparaît au toucher voire même au simple fait de parler ou de manger. Le traitement peut être médical ou neurochirurgical (anesthésie sous microscope du ganglion du nerf trijumeau).

Les céphalées dites « des spécialistes »
Cause ophtalmique (myopie, presbytie ou trouble de la convergence) : la douleur est peu vive, apparaît le soir en barre frontale, à la lecture ou au travail prolongé et disparaît au repos.

Cause dentaire : la douleur est plus vive, plus localisée, souvent responsable d’insomnie ; elle s’accentue à l’ingestion de boissons chaudes ou très froides.

La sinusite aiguë : la douleur est ici très intense, touche le front et les maxillaires, est augmentée par la toux, les efforts et surtout la position penchée en avant, le corps plié en deux. Elle est ressentie dès le matin en barre lancinante parfois calmée par un écoulement nasal purulent.

Les cervicalgies
La douleur est vive, en étau, irradiant de la nuque vers le dessus du crâne ; elle survient par poussées, rythmées par les changements de temps et l’humidité, entrecoupée de rémissions.
L’arthrose cervicale est souvent responsable surtout si la douleur se produit de nuit (ce qui signe un facteur inflammatoire).

Urgences à éliminer devant des céphalées

Les céphalées sont un motif fréquent de consultation ; elles recouvrent des affections très variables et l’interrogatoire du médecin, étape fondamentale, doit s’attacher à éliminer cinq urgences :

Hypertension intracrânienne : elle est évoquée devant l’existence de céphalées progressives en aggravation, rebelles aux antalgiques, ou réveillant le malade au petit matin avec un vomissement en jet calmant la douleur.
Il faut pratiquer en urgence une tomodensitométrie cérébrale (scanner) voire une IRM (Imagerie par résonance magnétique) qui fera le diagnostic de la cause (tumeur, malformation).

Syndrome méningé : les céphalées sont intenses, en casque avec une intolérance à la lumière et des vomissements.
L’examen, qui doit inclure la prise de la température, retrouve une nuque raide et impose la ponction lombaire après un scanner cérébral. La méningite aiguë est l’urgence pédiatrique par excellence, mais on peut aussi retrouver chez l’adulte une hémorragie méningée.

Céphalées fébriles : mal de tête plus fièvre égale urgence et impose la pratique d’un scanner cérébral et d’une ponction lombaire. Il peut là aussi s’agir d’une méningite virale ou bactérienne ou d’un abcès cérébral.

Maladie de Horton : chez un sujet âgé, l’existence de céphalées associées à des troubles généraux fait suspecter une inflammation de l’artère temporale appelée artérite de Horton. Il faut faire en urgence une prise de sang à la recherche d’un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation élevée) et compte tenu du risque de cécité, une biopsie de l’artère temporale à réaliser très rapidement. Le traitement repose sur les corticoïdes pris en urgence et poursuivi pendant plus d’un an.

Glaucome aigu : autre grande urgence. La douleur est ici également unilatérale, mais centrée sur l’œil qui est rouge, gonflé et très dur. Elle est extrêmement forte, brutale et s’aggrave très vite avec une nette baisse de la vision, souvent associée à des vomissements.

Céphalée par abus médicamenteux ou céphalée chronique médicamenteuse (CCM)

Cette céphalée est fréquente et invalidante, mais elle est susceptible d’être guérie et prévenue, elle doit donc être mieux connue des médecins et des patients migraineux, car elle s’observe uniquement chez des malades utilisant des antalgiques pour lutter contre un mal de tête (le plus souvent une migraine, plus rarement une céphalée dite de tension ou psychogène).
Les critères de diagnostic sont les suivants :

  • Antécédents de céphalées depuis plus de six mois
  • Céphalées quotidiennes depuis plus de trois mois
  • Prise de médicaments anticéphalalgiques (tartrate d’ergotamine, antalgique, caféine, triptan…) quotidienne ou fréquente (plus de vingt jours par mois)
  • Échec des traitements antimigraineux
  • Aggravation aiguë des douleurs à l’arrêt des antalgiques

Le mécanisme repose sur une accoutumance avec dépendance de l’organisme au produit antidouleur. Dès que les taux sanguins de ce dernier baissent, la douleur réapparaît, induisant une nouvelle prise de médicaments : un cercle vicieux est ainsi créé. Le diagnostic fait, le seul traitement est un sevrage souvent effectué en milieu hospitalier en ayant bien expliqué au malade la signification de ses céphalées et la modalité de la prise en charge. Cette information préalable, la motivation du malade, la disponibilité du médecin sont des conditions requises pour un succès durable sans rechute.

Céphalée mixte

Cette forme de céphalée souvent sous-estimée dans notre pays pourrait se résumer par l’adage « un train peut en cacher un autre ». Il s’agit le plus souvent d’une maladie migraineuse, compliquée d’une des causes que nous venons de voir, car la migraine n’épargne pas celle ou celui qui en souffre d’être affecté, hélas, par une autre cause de mal de tête. On peut être migraineux et être, aussi, atteint d’hypertension artérielle, d’une tumeur cérébrale, d’un glaucome ou plus fréquemment et banalement d’une sinusite aiguë. Il ne faut donc pas se contenter de l’étiquette « rechute de migraine » devant une céphalée, surtout si celle-ci se présente différemment que d’habitude dans ses signes et se poser la question : « Finalement devant combien de causes de mal de tête me trouvé-je ? » Vous verrez que la réponse n’est pas toujours unique.

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