La migraine chez la femme

Près de douze millions de Français sont migraineux. Parmi eux, plus de huit millions de femmes, soit les deux tiers.

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Vie féminine et migraine vont donc souvent de pair. Cela soulève de multiples questions, et notamment le pourquoi de cette prédominance féminine, qui reste encore à l’heure actuelle une inconnue (peut-être génétique ?), et par ailleurs l’importance que revêt la maladie migraineuse dans la vie d’une femme.

Ces questions sont toujours d’actualité, même si nos contemporains commencent à peine à changer d’avis sur ce qu’au siècle dernier, Honoré de Balzac appelait dans sa Physiologie du mariage « la reine des maladies, l’arme la plus plaisante et la plus terrible employée par les femmes contre leur mari » !

Migraine et vie hormonale

Chez la femme, il existe indiscutablement des relations très étroites entre la migraine et la vie hormonale. Les migrainologues cherchent donc depuis longtemps à mieux comprendre les accès migraineux se rattachant à certaines périodes clés de cette vie hormonale : puberté, cycle menstruel, grossesse, ménopause et postménopause. Mais la logique et la signification physiologiques de ces phénomènes ne sont pas encore clairement définies. La généralisation de la pilule contraceptive et sa mise en cause dans l’apparition, l’aggravation (ou, à l’inverse, l’amélioration) de certaines migraines n’ont rien fait pour clarifier le débat, tant les éléments de réflexion ainsi apportés pouvaient sembler contradictoires.
Quelle peut donc être la relation entre migraine et hormones féminines ? Voyons tout d’abord schématiquement comment cette relation s’établit au cours de la vie d’une femme.

Souvent précédée pendant l’enfance d’équivalents trompeurs, la maladie migraineuse se dévoile en fait au début de l’adolescence : la puberté est la période d’apparition des premiers vrais accès migraineux. Les migraines vont alors prendre un rythme menstruel, survenant soit pendant la période des règles (on parle alors de migraines cataméniales), soit lors de l’ovulation, soit de façon irrégulière, mais d’intensité et de sévérité plus grandes, à ces moments hormonaux « privilégiés » du cycle féminin.

À l’âge adulte, si la femme migraineuse tombe enceinte, une disparition des migraines se produit pendant sa grossesse dans près de 80 % des cas ; mais, hélas, les crises reprennent après l’accouchement. Enfin, la ménopause, bien que précédée fréquemment d’une aggravation temporaire de la maladie, apporte en général un répit durable, voire une amélioration définitive. Si ces constatations sont vraies dans la plupart des cas, la réalité est souvent beaucoup plus complexe.

Dès l’enfance, les hormones féminines influent déjà sur la maladie migraineuse. Il existe en effet des différences notables entre les migraines des petits garçons et celles des petites filles. Chez les premiers, les migraines « digestives » sont les plus fréquentes (pseudo-crises de foie avec nausées, vomissements, douleurs abdominales), alors que chez les filles, ce seront des troubles ophtalmiques qui vont prédominer, accompagnant ou précédant le mal de tête. Cela a pour conséquence essentielle que la migraine sera plus facilement reconnue comme telle chez les enfants de sexe féminin que chez ceux de sexe masculin.

Les règles

La puberté est un moment pénible pour la migraineuse. Elle marque très souvent l’apparition des grandes crises de migraines, plus complètes, plus sévères et plus fréquentes que chez le garçon.
Dure condition féminine dès cet âge ! L’influence que vont exercer à partir de ce moment les règles sur la maladie migraineuse est prépondérante. C’est souvent de ce phénomène cyclique que dépendent son retentissement et sa tolérance.

De simple gêne périodique, elle peut devenir un handicap majeur. Lorsque des femmes sont obligées de s’aliter, d’arrêter leur travail, de bouleverser leur vie familiale cinq, huit, voire dix jours par mois, peut-on encore qualifier leur maladie de bénigne ? Son impact sur la vie quotidienne, la souffrance qu’elle entraîne et son coût médico-social m’apparaissent trop importants pour que la réponse reste positive.

Les migraines liées aux règles surviennent généralement avant celles-ci, en moyenne deux ou trois jours auparavant. Parfois, c’est le premier jour des règles que la crise se déclenche, durant quarante-huit à soixante-douze heures. Dans de nombreux cas, elle s’associe à d’autres symptômes (prise de poids, œdème des chevilles et des paupières, jambes lourdes, douleurs du bas-ventre, tension des seins), qui forment ce que l’on nomme le syndrome menstruel, ou prémenstruel (selon sa date d’apparition, pendant ou avant les règles).
L’ensemble constitue donc un tableau sévère, d’autant plus pénible à supporter qu’il réapparaît à chaque cycle.

Cette périodicité des crises menstruelles se retrouve avec la même régularité pour les migraines ovulatoires, qui surviennent au milieu du cycle, au moment de l’ovulation. Dans l’un ou l’autre cas, elles se produisent habituellement à la même date du cycle pour une personne donnée, mais il n’est pas exclu qu’une femme puisse souffrir à la fois de migraines ovulatoires et menstruelles.
De surcroît, les modifications hormonales liées aux règles ont tendance à accentuer les céphalées (qu’elles soient dues à une sinusite ou à une poussée de tension par exemple), ce qui ne favorise guère la vie des femmes, même de celles que la migraine épargne.

La grossesse

La grossesse, parce qu’elle entraîne une absence de règles (dite aménorrhée), apparaît souvent comme une période privilégiée pour la femme migraineuse. Mais cette aménorrhée ne suffit pas à expliquer le fait que, huit fois sur dix, on note une disparition des crises migraineuses pendant la grossesse, et en particulier pendant les six derniers mois. Crises absentes ou rarissimes, d’intensité modérée.

« Être enceinte est pour une migraineuse une véritable bénédiction », disait une de mes patientes, qui ajoutait aussitôt : « Mais on ne peut pas être enceinte tout le temps ! », d’autant plus que cette tendance à la rémission diminue avec le nombre des grossesses.

Ajoutons à cela que dans 20 % des cas, la grossesse ne change rien à la maladie migraineuse, que les formes ophtalmiques de la migraine restent le plus souvent les mêmes et parfois s’intensifient pendant cette période, enfin que l’accouchement annonce en général la réapparition des crises.
Elles reviennent soit immédiatement après, soit plus tardivement, que la femme allaite ou non. L’accouchement peut même révéler une maladie migraineuse chez une femme jusqu’alors épargnée.

La grossesse n’est par conséquent nullement une panacée pour la migraine ni une certitude de répit, d’autant que nausées et vomissements habituels aux femmes enceintes durant le premier trimestre de leur gestation sont en général plus accentués chez celles qui souffrent de migraines.

Un point enfin est à noter : la prudence extrême avec laquelle il faut traiter les crises de migraine chez une femme enceinte. Les thérapeutiques habituelles, dérivées de l’ergot de seigle, sont à éviter formellement, car elles peuvent être nocives pour le fœtus ou la poursuite de la grossesse.
C’est dans ces cas que la collaboration gynécologue-migrainologue est indispensable.

Il ne faut cependant pas être trop pessimiste : la grossesse apporte une accalmie notable à la très grande majorité des femmes migraineuses.
Même si les mécanismes et les raisons de ce répit sont encore mystérieux (il ne s’agit en tout cas pas d’une simple conséquence psychologique, mais beaucoup plus probablement d’une interaction de facteurs hormonaux et vasculaires), l’important est de profiter de cette période. Pour ce faire, l’idéal est de mettre en route un traitement antimigraineux de fond le plus tôt possible après l’accouchement. Il prolonge la rémission provoquée par la grossesse et peut la transformer en guérison définitive. Dans ces conditions, la grossesse sera doublement bénéfique à la femme migraineuse au lieu de n’être qu’un intermède, trop bref, dans sa maladie.

La ménopause

La même réflexion peut être faite avec la ménopause. D’une part, il est courant qu’elle apporte, avec ses remaniements hormonaux, une sédation des migraines, mais elle est souvent précédée d’une aggravation de celles-ci, qui deviennent plus fréquentes. D’autre part, il n’est pas rare que la ménopause entraîne l’apparition incontestable, bien que tardive, d’authentiques migraines qui seront alors d’autant plus mal tolérées qu’inattendues.

Lors de cette phase de la vie féminine, dont les bouleversements hormonaux sont aussi importants qu’au moment de la puberté, il faut traiter énergiquement la maladie migraineuse, qu’elle ait préexisté ou non, de façon à la faire disparaître.

Je suis d’ailleurs à ce sujet frappé du nombre de femmes qui ne viennent consulter que parce que leur migraine, contrairement à toutes les « promesses » faites, n’a pas disparu au moment de leur ménopause. « On m’avait bien dit pourtant que lorsque je n’aurais plus mes règles, mes migraines s’arrêteraient » est une phrase que j’entends souvent.
Elle évoque pour moi deux ordres de réflexion.
Le premier, c’est qu’alors que nous continuons d’ignorer les mécanismes physiologiques profonds liant la migraine et la vie hormonale féminine, nous persistons à penser que l’arrêt de l’une entraîne l’arrêt de l’autre. Pourtant, et c’est là ma deuxième réflexion, même si cela était (ce qui n’est pas le cas puisque près d’un quart des femmes migraineuses continuent de souffrir après leur ménopause), cela justifierait-il le : « Pourquoi vous traiter puisque, de toute façon, sans médicaments vous serez débarrassée de votre migraine quand vous serez ménopausée ? Laissez plutôt faire le temps. » Le temps… d’attendre l’âge de 50 ans et de passer par conséquent plus de trente ans à souffrir de migraines ? Il m’apparaît profondément absurde de laisser une femme migraineuse attendre sans traitement cette période de sa vie, d’autant plus que le soulagement espéré risque d’être absent.

La pilule chez la femme migraineuse

Contraception et migraine font-elles bon ménage ? Voilà une question souvent posée par les femmes migraineuses aux médecins et dont la réponse est souvent négative : « Non, une femme migraineuse ne doit pas prendre la pilule, car cela entraîne un risque vasculaire. » Or, la vérité est loin d’être aussi simple.

En matière médicale, un médicament a rarement soulevé autant de controverses entre médecins, sociologues, religieux et – mais à peine sont-elles autorisées à prendre part au débat – les femmes elles-mêmes. La migraine n’a pas échappé à cette malédiction. La conséquence en est que la plupart des femmes migraineuses, des gynécologues et des médecins généralistes sont, de toute bonne foi, placés dans l’incertitude la plus totale.

Il existe pourtant depuis plusieurs années des études très précises sur ce sujet qui ont amené les conclusions suivantes :

Le fait que la prise de la pilule contraceptive puisse de façon incontestable aggraver, en fréquence notamment, ou provoquer chez un sujet prédisposé, une migraine, n’est vrai en fait que chez 10 % des femmes migraineuses. Or, le même pourcentage de femmes voit leur migraine diminuée par la pilule, en intensité et en durée. Le pourcentage restant – la grande majorité, 80 % des femmes migraineuses – ne ressent ni en bien ni en mal le fait de prendre une pilule contraceptive : voilà le point important. Cette simple notion statistique mérite d’être soulignée et devrait être mieux connue.

Il existe cependant un type de migraine qui constitue une contre-indication absolue à la prise d’une pilule contraceptive. Il s’agit d’une forme rare, appelée « migraine hémiplégique familiale ».

Enfin, la pilule contraceptive représente un facteur de risque vasculaire chez les migraineuses comme les autres, aussi l’interdiction tabac + pilule reste valable.

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