Les traitements de fond

Un traitement de fond antimigraineux est recommandé quand la fréquence et/ou l’intensité des crises sont grandes et selon le handicap social, conjugal, familial et professionnel qui est entraîné par les crises (voir questionnaire qualité de vie).

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Ainsi, si le patient consomme depuis plusieurs mois six à huit prises par mois d’un traitement de crise, même si cela est efficace, il faudra mettre en place un traitement prophylactique afin d’éviter l’abus médicamenteux par une surutilisation d’antimigraineux de crise.

Pour le médecin, un entretien prolongé avec le malade est nécessaire pour obtenir la confiance du patient et faire de lui un partenaire dans la recherche du schéma thérapeutique le mieux adapté. Le migraineux doit connaître suffisamment les inconvénients possibles des médicaments et accepter l’objectif : une réduction très sensible de la fréquence et de la sévérité des crises sans qu’elles soient pour autant totalement supprimées. La tenue d’un agenda des crises, où sont consignées chaque jour les céphalées, quelles qu’en soient la nature et la durée, ainsi que le traitement appliqué, est le seul moyen d’objectivité et de progrès à la conduite de la thérapeutique.

Le choix d’un traitement repose sur une balance entre son efficacité prévisible, ses effets indésirables, les contre-indications pharmacologiques ou psychologiques, les interactions médicamenteuses (éventuelles maladies associées du patient).

On pourra proposer :

  • La DHE en premier lieu ou dihydroergotamine. Ceci pour son efficacité non négligeable et son innocuité à peu près complète. Surtout proposée à l’enfant, il faut une posologie suffisante et au moins trois mois d’utilisation pour juger du résultat.
  • Un bêtabloquant tel que le propranolol ou le métoprolol, parfois l’acébutolol : ces molécules empêchent d’une part la dilatation des artères migraineuses, et d’autre part elles ont un effet non négligeable contre le stress, facteur déclenchant numéro un de la migraine. Ils sont contre-indiqués en cas d’asthme et de bradycardie.
  • Les inhibiteurs de calcium sont aussi très intéressants bien que discutés. Le vérapamil, le diltiazem sont beaucoup utilisés par exemple aux États-Unis ; en France, on utilise plus volontiers la flunarizine – qui est aussi un antivertigineux.
  • D’autres médicaments sont éventuellement utiles et ont à leur actif des succès indiscutables : l’indoramine, l’oxétorone, le pizotifène.
  • Certains antidépresseurs ont, à doses minimes (moins de dix gouttes par jour), un effet antimigraineux sérieux, c’est le cas par exemple de l’amitriptyline.
  • À part, un antisérotonine très efficace, le méthy-sergide, peu utilisé cependant, car il peut provoquer, dans de très rares cas s’il est pris à de fortes doses sur une durée supérieure à six mois sans discontinuer, une fibrose retropéritonéale (c’est-à-dire autour des uretères). Il suffit pour éviter cela de ne le prendre que six jours sur sept dans la semaine ou de sauter un mois de traitement tous les six mois. Une surveillance biologique du rein peut aussi être faite par sécurité.
  • Très récemment est venu s’ajouter à la liste des antimigraineux de fond un antiépileptique, le topimarate, efficace, mais qui doit être associé à la prise de potassium si l’on veut éviter des crampes sévères.

En théorie, on commence un traitement de fond en monothérapie à faible dose progressivement croissante, en tenant compte des effets indésirables, pour atteindre une posologie optimale. Mais c’est là la théorie, car dans ce cas le patient risque d’essayer les molécules les unes après les autres pendant de longs mois en ayant un peu l’impression de servir de cobaye.

Dans la pratique, les associations ne sont pas interdites et sont souvent imposées par la résistance du patient à une monothérapie. Le résultat est alors très fréquemment plus actif et on en évaluera l’efficacité lorsque le traitement aura réduit la fréquence des crises d’au moins 50 % en tenant compte également de la consommation de traitements de crise et de l’intensité de la durée des crises.

Le médecin généraliste reste le mieux placé pour suivre le migraineux. L’observance du traitement de fond de la maladie migraineuse ne peut être obtenue que par des consultations au cours desquelles le médecin doit prendre le temps d’écouter son patient et d’établir une relation de confiance avec lui. C’est en étant bien convaincu de la réalité de la maladie migraineuse et des handicaps qu’elle amène qu’il doit aborder l’éducation de son patient et lui proposer un traitement adapté à son cas particulier. Le bon sens et des principes simples doivent être le fondement de la démarche thérapeutique globale de la maladie migraineuse. L’appel au spécialiste est justifié face à une incertitude du diagnostic ou des difficultés de traitement.

Aujourd’hui, l’ensemble des spécialistes s’accorde pour associer traitement de fond, traitement de crise et prévention des facteurs déclenchants reconnus (hygiène de vie).

Peut-on guérir la migraine ?

Oui, cela est devenu possible grâce à une meilleure utilisation des traitements de fond et des traitements de crise.

Les traitements de fond doivent être associés entre eux par deux ou par trois (bi- ou trithérapie) en utilisant des molécules qui agissent sur les différents facteurs de la maladie migraineuse ; par exemple, bêtabloquant pour réguler la motricité des artères (et éviter ainsi le spasme migraineux) et diminuer le stress + antisérotoninergique pour agir sur les plaquettes sanguines + amytriptiline à faible dose pour potentialiser les deux effets des bêtabloquants. Bien d’autres combinaisons de traitements de fond sont possibles ; non seulement elles sont plus efficaces qu’une monothérapie, mais elles permettent par ailleurs d’utiliser de petites doses donc de minimiser les effets secondaires. Une bi- ou trithérapie bien menée avec un bon suivi du malade (importance du carnet de suivi migraine) pendant quelques mois – de trois à quatre chez l’enfant et l’adolescent ; de huit à dix chez l’adulte – permet d’obtenir une disparition quasi définitive des crises de migraine.

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