Comment régler un litige avec la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale refuse de vous rembourser des frais liés à des soins médicaux ? II y a une erreur dans vos cotisations ou un médecin du travail vous a déclaré apte alors que vous ne l’êtes pas ? Des solutions existent.

La procédure pour contester une décision d’un organisme de la Sécurité sociale varie selon la nature du litige : saisine de la Commission de recours amiable (CRA) pour une décision d’ordre administratif, mise en œuvre d’une expertise médicale pour une décision d’ordre médical, saisine du tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI) pour une décision concernant l’invalidité, l’incapacité permanente ou l’inaptitude au travail.

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La commission de recours amiable (CRA)

Missions : la commission est compétente pour les litiges survenant entre les assurés et un organisme de Sécurité sociale et portant sur des décisions administratives relatives à l’assujettissement, l’affiliation, les cotisations et les prestations.

Il peut s’agir, par exemple, d’un différend relatif à une décision de refus d’affiliation, à une décision de refus de versement d’une prestation ou concernant un calcul de cotisations.

À savoir : si le litige est lié à l’assurance-maladie, vous pouvez aussi saisir le conciliateur de l’assurance-maladie. Il n’a pas vocation à trancher un confit, mais établir ou rétablir une communication entre une CPAM et vous : il peut ainsi expliquer la décision contestée, proposer à la caisse une décision qui mettrait fin au différend…

Quand saisir la CRA ?

Dans un délai de 2 mois à partir de la date de la notification de la décision que vous contestez. Attention, le recours devant la CRA est un préalable obligatoire à toute procédure contentieuse devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS).

Comment saisir la CRA ?

Par lettre simple ou par lettre recommandée avec accusé de réception. Saisir la CRA par lettre recommandée avec accusé de réception peut permettre de prouver, si nécessaire, que la CRA a bien été saisie dans le délai de 2 mois.

Délai de réponse de la CRA

La CRA statue sur les documents dont elle dispose, l’intéressé n’est donc pas convoqué. La décision est notifiée à l’intéressé dans le délai de 1 mois à partir de la réception de sa demande. La décision doit être motivée et indiquer les délais et modalités de recours devant le TASS. Passé le délai de 1 mois, l’absence de réponse de la CRA signifie que la demande de l’intéressé est rejetée.

Le tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS)

Qui peut saisir le TASS ?

Vous pouvez saisir le TASS si vous contestez une décision prise par la commission de recours amiable. La procédure est gratuite et sans frais Attention, le tribunal n’est pas compétent pour les litiges d’ordre médical ou relatif à l’invalidité ou inaptitude au travail.

Quand saisir le TASS ?

Vous devez saisir le TASS dans un délai de 2 mois à partir de la date de notification de la décision de la CRA que vous contestez, ou en l’absence de réponse de la CRA, à partir de l’expiration du délai de 1 mois dont elle disposait pour vous répondre.

Comment ?

Le TASS compétent est, en général, celui de votre domicile. Son adresse figure sur la notification de la décision de la CRA que vous contestez. Vous devez déposer votre demande au secrétariat du TASS ou l’adresser par lettre recommandée avec accusé de réception.

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  • Délai de réponse

    Le TASS vous convoque par courrier au moins 15 jours avant l’audience. Vous pouvez comparaître vous-même à l’audience ou vous faire représenter ou assister par un avocat, votre conjoint, un ascendant ou un descendant en ligne directe, un membre de votre profession, un représentant syndical. Dans les 15 jours suivants l’audience, le TASS vous notifie sa décision. La notification vous indique les délais et voies de recours.

    Voies de recours

    Pour un litige intérieur ou égal à 4 000 euros, vous pouvez saisir la Cour de cassation dans un délai de 2 mois à partir de la date de notification du TASS. Pour un litige supérieur 4 000 euros ou un montant indéterminé, vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la Cour d’appel dans un délai de 1 mois à partir de la date de notification du TASS.

    L’expertise médicale

    Qui peut demander une expertise médicale ?

    Vous pouvez demander une expertise médicale si vous contestez une décision d’ordre médical prise par votre CPAM.

    La décision contestée doit concernée l’état ou la prise en charge thérapeutique de la personne (par exemple, la date de consolidation de la blessure d’une victime d’un accident de travail ou de maladie professionnelle), ou l’état de santé de l’entant pour l’ouverture du droit à l’allocation journalière de présence parentale.

    Si la décision contestée porte sur un état ou un degré d’invalidité, à l’état d’inaptitude au travail, ou à l’état d’incapacité permanente au travail, vous devez saisir le tribunal du contentieux de
    l’incapacité.

    À savoir : la Caisse primaire d’assurance-maladie et la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail peuvent aussi prendre l’initiative de demander une expertise médicale.

    Quand faire la demande ?

    Vous disposez d’un délai de 1 mois à partir de la date de notification de la décision contestée.

    Comment ?

    Vous pouvez déposer votre demande au guichet de votre caisse d’assurance-maladie contre récépissé ou la lui adresser par lettre recommandée avec accusé de réception. Votre demande doit indiquer l’objet de votre contestation et le nom et l’adresse de médecin traitant.

    Comment la demande est-elle traitée ?

    Un médecin expert, désigné d’un commun accord par votre médecin traitant et le médecin conseil de la CPAM, vous convoque pour un examen médical dans les 5 jours suivants la réception du protocole. Il en informe votre médecin traitant et le médecin conseil pour qu’ils puissent éventuellement y assister. L’expert communique ses conclusions dans les 48 heures au médecin traitant et au service médical de votre caisse.

    Il vous les communique aussi si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle. Il adresse au service médical de votre caisse un rapport plus détaillé dans le mois suivant la date à laquelle il a reçu le protocole d’expertise.

    La CPAM se prononce au vu des conclusions de l’expert et vous notifie sa décision dans les 15 jours qui suivent.

    Le tribunal de contentieux d’incapacité (TCI)

    Qui peut saisir le TCI ?

    Vous pouvez saisir le tribunal du contentieux de l’incapacité si vous êtes assuré ou ayant droit et que vous avez un litige portant sur l’état ou le degré d’invalidité en cas d’accident ou de maladie, ou un état d’inaptitude au travail. La procédure est gratuite et sans frais.

    À savoir : en cas de litige concernant l’incapacité permanente de travail, vous pouvez saisir au préalable la Commission de recours amiable.

    Quand saisir le TCI ?

    En l’absence de recours amiable préalable, vous pouvez saisir le TCI dans un délai de 2 mois à partir de la date de notification de la décision que vous contestez. Si vous avez saisi au préalable la CRA, vous pouvez saisir le TCI dans un délai de 2 mois à partir de la date de ratification de la décision de la CRA, ou en l’absence de réponse de la CRA, à l’expiration du délai de 1 mois dont elle disposait pour vous répondre.

    Comment ?

    Vous devez adresser votre demande au TCI par lettre recommandée avec accusé de réception, en joignant une copie de la notification de la décision contestée. Son adresse figure sur la décision que vous contestez. Votre demande doit indiquer, si nécessaire le nom du médecin que vous désignez pour recevoir les documents médicaux.

    Délai de réponse

    Le TCI vous convoque par courrier au moins 15 jours avant l’audience. Dans les 15 jours suivants l’audience, le TCI vous notifie sa décision. La notification vous indique les délais et voies de recours.

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