Le choix d’une mutuelle

Alors que nos dépenses de santé augmentent, la prise en charge par la Sécurité sociale tend à diminuer. Plus de 80 % des Français ont déjà souscrit une complémentaire santé. Mais comment bien la choisir et quelles sont les bonnes questions à se poser ?

Le principe de la mutuelle et de sa couverture

Que ce soit une consultation, des examens, des médicaments, chaque fois que vous effectuez une dépense médicale, une partie reste à votre charge : c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Le rôle de la mutuelle consiste à prendre en charge cette partie que la Sécurité sociale ne rembourse pas. Vous pouvez souscrire une complémentaire santé par l’intermédiaire d’une mutuelle, d’une société d’assurances ou d’une institution de prévoyance. Ces trois acteurs qui se partagent le marché proposent des prestations équivalentes avec un rapport qualité/prix plus ou moins bon.

Votre employeur peut-il vous obliger à payer sa mutuelle d’entreprise ?

Avant de prospecter, renseignez-vous auprès de votre employeur qui a pu souscrire un contrat frais de santé pour l’ensemble du personnel et donc obligatoire pour tous. Il peut mettre en place plusieurs types de formules, une pour le salarié seul par exemple, une autre pour le salarié avec sa famille. Les niveaux de garanties à l’intérieur de chaque formule sont les mêmes pour tous. Une partie importante de la cotisation est prise en charge par l’employeur. Si vous possédiez déjà une mutuelle à titre personnel, ou si votre conjoint est déjà couvert, vous êtes quand même obligé de souscrire à celle de votre employeur. En revanche, vous pourrez résilier celle prise à titre individuel sans préavis en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception, précisant que votre employeur a mis en place une garantie frais de santé obligatoire. Sachez qu’il peut tout de même être utile de cumuler deux complémentaires santé. Si l’une ne vous rembourse pas l’intégralité des
dépenses, la seconde viendra en complément.

Ce qui se rembourse le mieux et le moins bien

Lorsque vous avez décidé de trouver une mutuelle, il faut s’interroger sur vos réels besoins. Il faut savoir que les postes les moins bien remboursés par la Sécurité sociale concernent les frais d’optique, les soins dentaires et les dépassements d’honoraires. Évaluez donc les risques du foyer en regardant de près la composition de la famille, l’âge et l’état de santé de chacun. Vous devez, dans un premier temps, cibler les dépenses a priori chères et récurrentes. Demandez aux organismes plusieurs devis en fonction des garanties que vous voulez souscrire. Le calcul de la cotisation est généralement complexe. Il est fonction du niveau de garanties consenties, mais l’âge de l’assuré peut être aussi pris en compte (la probabilité de la hausse des dépenses de santé avec l’âge est élevée). La cotisation augmente chaque année puisqu’elle est généralement calculée en fonction du plafond de la Sécurité sociale. Vérifiez également les modalités de remboursement, sur lesquelles se base l’organisme pour vous indemniser, si c’est sur les dépenses réelles ou sur les bases du tarif de convention. Regardez également si les dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale le sont par la mutuelle. En effet, les gens consultent de plus en plus de spécialistes (ostéopathe, naturopathe, psychologue, acupuncteur…) non reconnus par la Sécurité sociale et de plus en plus de mutuelles ont décidé de prendre en charge ces dépenses. Elles décident généralement de rembourser un certain nombre de ces consultations à l’année, ou un pourcentage du plafond de la Sécurité sociale par an.

Attention au délai de carence pour les remboursements

Regardez aussi s’il existe un délai de carence avant de pouvoir être remboursé. Il peut être variable et appliqué sur tout ou partie des garanties. En revanche, si vous étiez déjà couvert par un autre organisme avant d’adhérer au nouveau, ce délai est supprimé. Pour ce faire, il vous suffit de fournir une attestation de radiation de l’ancienne mutuelle.
Enfin, si vous hésitez encore entre deux formules qui vous donnent une couverture sociale identique, optez pour celle qui vous proposera un plus, comme une prime de naissance, une aide ménagère, un forfait de cure thermale…

Ce qu’est réellement la couverture maladie universelle complémentaire

Si vous avez des revenus trop faibles pour envisager de souscrire une complémentaire santé, vous pouvez en faire la demande auprès de votre centre de Sécurité sociale qui vous attribuera la CMU complémentaire. La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire vous permet d’accéder à une complémentaire santé gratuitement. Il n’est pas nécessaire d’avoir droit à la CMU de base pour y adhérer. Cependant, il y a certaines conditions auxquelles vous devez répondre, notamment résider en France de façon régulière, avoir des ressources inférieures au plafond. Vous devez en faire la demande auprès de votre caisse d’assurance maladie qui vous répondra dans un délai de deux mois. Cette couverture vous est attribuée pour une durée ferme d’un an, même si votre situation change en cours d’année. En fin de droits, vous pourrez faire une nouvelle demande, au maximum quatre mois avant et au minimum deux mois avant la fin de celle-ci.

Les modalités de la CMU

La CMU complémentaire prend en charge le ticket modérateur des dépenses reconnues par l’assurance maladie (consultation, pharmacie, hospitalisation…). Pour les autres dépenses, comme les soins dentaires, les frais d’optique, elle prend également en charge sur la base de forfaits. Il n’existe pas de praticien « agréé CMU », tous les professionnels de santé sont dans l’obligation de recevoir les bénéficiaires de ce régime spécifique au même titre que les autres patients. De plus, les praticiens sont également obligés de pratiquer le tiers payant, aucune avance de frais n’est faite par le bénéficiaire de la CMU. Lors de votre demande de renouvellement de la CMU complémentaire, si vos ressources dépassent légèrement le plafond, au maximum de 20 %, vous pouvez demander l’aide complémentaire santé qui vient alléger la cotisation à régler à l’organisme de complémentaire santé. Elle est plafonnée au montant de la contribution due. Comme pour la CMU complémentaire, il faut en faire la demande auprès de votre caisse d’assurance maladie.

Lexique

• Ticket modérateur (TM) : partie des dépenses qui restent à la charge du patient après remboursement de la Sécurité sociale.
• Tarif de convention (TC) : tarif applicable aux remboursements d’actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés.
• Tarif d’autorité (TA) : taux applicable aux remboursements d’actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés.
• Télétransmission ou Noémie : le décompte de sécurité sociale est directement transmis à la caisse complémentaire santé.
• Tiers payant : le patient n’a pas à faire l’avance de frais, la caisse règle directement le professionnel de santé.
• Plafond de Sécurité sociale : salaire de référence de la Sécurité sociale qui sert de base pour le calcul des cotisations, des indemnités.
• Carence : durée pendant laquelle les dépenses de l’assuré ne sont pas encore prises en charge.