Lentilles de contact ou soins dentaires, les remboursements de la Sécurité sociale sont bien loin des frais réels déboursés. Choisir une bonne mutuelle est indispensable. Mais comment choisir la complémentaire santé qui collera le mieux à vos attentes ?
Identifiez vos besoins
Listez les maladies dont vous et votre famille souffrez ou êtes susceptibles de souffrir (maladie héréditaire). Anticipez vos dépenses de santé : vous projetez d’avoir un enfant, le petit dernier va avoir besoin d’un appareil dentaire… Interrogez-vous sur vos habitudes de consommation : vous êtes un adepte des médecines douces (acupuncture, phytothérapie…), vous partez en cure thermale tous les ans…
Petit lexique de l’assuré
Le tarif de convention – le tarif de base : Prix fixé par la Sécurité sociale pour tous les actes médicaux. Il sert de base de calcul des remboursements. C’est sur ce tarif que la Sécurité sociale applique son taux de remboursement.
Le ticket modérateur : Montant des frais qui restent à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale sur la base des tarifs conventionnels. Par exemple, l’Assurance Maladie prend en charge 70 % du tarif de la consultation chez un généraliste conventionné. Les 30 % restent à la charge de l’assuré. Ainsi pour une consultation à 20 euros, elle remboursera 13 euros (20 euros x 70 % – 1 euro de participation forfaitaire) et vous prendrez à votre charge 7 euros correspondants au ticket modérateur remboursable par la mutuelle.
Le tiers payant : Facilité de paiement pour l’assuré qui lui permet de payer uniquement au professionnel de santé la part qui ne lui sera pas remboursée par l’Assurance Maladie. Par exemple, pour un médicament remboursé 65 % vous ne paierez que les 35 % restant non remboursés par la Sécurité sociale.
Consultez les niveaux de remboursement
La formule de base se limite généralement au remboursement du ticket modérateur. Mais attention aux frais supplémentaires qui pourraient survenir. Une paire de lunettes, une couronne ou des séances de rééducation chez un kinésithérapeute sont très mal remboursées par la Sécurité sociale. C’est pourquoi il est prudent de choisir un contrat avec des garanties plus étendues. Attardez-vous sur le remboursement des actes médicaux ayant un faible niveau de remboursement : optique, orthopédie, prothèses auditives, cures thermales… Y a-t-il un forfait spécifique ? Quel est le montant du plafond annuel de remboursement en euros ? Vérifiez que le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires et le tiers payant sont pris en charge par la complémentaire santé. Le remboursement n’est pas automatique, consultez le délai d’attente. Attention, les garanties proposées ne couvrent pas toutes les situations, pensez à consulter les exclusions.
Bon à savoir : « 100 % du tarif officiel de la Sécurité sociale » ne signifie pas que vous serez intégralement remboursé des frais avancés. La complémentaire ne remboursera pas 100 % de vos dépenses, mais 100 % du tarif officiel de la Sécurité sociale (le tarif de convention). C’est pourquoi les mutuelles proposent des taux de remboursement supérieurs à 100 %. Les dépassements d’honoraires resteront à votre charge.
Calculer vos niveaux de remboursement d’une complémentaire santé
Dans cet exemple une personne dépendant du régime général se fait poser une couronne en céramique d’un montant de 500 euros. La Sécurité sociale rembourse 70 % du prix de la couronne sur une base de 107,50 euros.
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Examinez les conditions générales du contrat
Interrogez-vous sur les conditions d’adhésion. Elles sont différentes selon l’organisme choisi (mutuelle, compagnie d’assurance ou institution de prévoyance). Faut-il remplir un questionnaire de, santé ? Y a-t-il un âge limite pour adhérer ? Autre point essentiel à ne pas négliger, les modalités de résiliation et surtout le préavis à respecter. Dernier point important : la cotisation. Elle est fixée en fonction de votre régime obligatoire d’Assurance Maladie (salariés agricoles, travailleurs salariés…), du sexe, de l’âge, de la formule choisie et parfois de la zone géographique de l’assuré. Regardez quelle est sa périodicité de paiement (mensuel ou trimestriel) et en fonction de quels critères il augmente. Sachez que certains contrats proposent l’exonération du paiement des cotisations en cas de chômage ou incapacité de travail par exemple.
Attention au délai de carence
Toutes les complémentaires ne remboursent pas les dépenses dès la souscription du contrat. C’est ce que l’on appelle un délai de carence, c’est-à-dire une période durant laquelle vous payez vos cotisations sans bénéficier du remboursement sur certaines prestations, en général l’optique et le dentaire.
Mutuelle individuelle ou contrat de groupe ?
Votre société propose une mutuelle. Si elle est obligatoire, la question du choix ne se pose pas. Dans le cas contraire, étudiez bien les deux contrats. Sachez que la cotisation du contrat de groupe est souvent moins élevée que la mutuelle individuelle puisque l’employeur prend en moyenne 50 % de la cotisation à sa charge. De plus dans la majorité des cas, votre famille est couverte gratuitement.